LIDIA CASAS B.
CLAUDIA CHAIMOVICH G.

Santiago de Chile, Junio de 1997

EL ABORTO: UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

El aborto constituye un problema de salud pública internacionalmente reconocido. El párrafo 8.25 del Programa de Acción aprobado en la Conferencia de las Naciones Unidas sobre Población y Desarrollo, realizada en El Cairo en septiembre de 1994, estableció que el aborto no debía constituir una forma de planificación familiar. A pesar de que en Chile el aborto es absolutamente ilegal, es uno de los países con la mayor tasa de abortos de América Latina.

Se ha estudiado el aborto del punto de vista epidemiolÛgico, desde la década de los sesenta, éste constituía la principal causa de muerte matera. Uno de los primeros estudios sobre aborto estableció que el 47% de los abortos inducidos en Santiago eran hospitalizados, la caracterización de las mujeres era que éstas eran casadas y tenían entre 25 y 34 años. En 1970, la cifra de abortos hospitalizados se había reducido al 36% . La reducción en los abortos hospitalizados se debe, entre otros factores, a la utilización de mejores técnicas, al uso masivo de antibióticos y a la introducción de anticonceptivos.

El estudio del Alan Guttmacher, de 1994, estima que en Chile se producen más de 150.000 abortos al año. Otros autores señalan, que las cifras de abortos podrían superar los 200.000 abortos anuales. El aborto, en tanto que procedimiento médico, puede no tener ningún tipo de consecuencias médicas, siempre que se haga en condiciones adecuadas. Sin embargo, las decenas de miles de abortos que se practican en Chile cada año se deben realizar en la total clandestinidad, clima que constituye una invitación para que personas no calificadas los realicen en condiciones antihigiénicas. Con frecuencia, el aborto lo realiza la propia embarazada por medio de técnicas antiguas y universales, tales como la inserción de alambres, tallos, y/o palillos a través de la vagina. Otras veces, acude a terceras personas que han señalado tener experiencia en estos procedimientos.

Las cifras de salud pública indican, que la cantidad de mujeres atendidas por complicaciones relativas al aborto se ha mantenido más o menos constante. En 1983 y 1984 se atendieron 42.000 casos, mientras que en 1990 y 1991 la cifra ascendió a 44.000, como se observa en la Tabla 1. En 1990, los egresos por complicaciones relativas al aborto oscilaron entre el 3 y el 14% de todos los egresos obstétricos de los servicios y hospitales indicados en la tabla.

Tabla 1

Egresos hospitalarios por servicio  

Fuente: Anuarios de Egresos Hospitalarios, 1983, 1984, 1990 y 1991. Instituto Nacional de Estadísticas, publicados en diversos años.

En 1995, la Región Metropolitana, que incluye la ciudad de Santiago y los sectores aledaños, registró 8.746 abortos hospitalizados, los que se concentraron en el servicio metropolitano occidente.

Los procedimientos abortivos realizados por la propia mujer, o por una partera sin entrenamiento, y en ausencia de condiciones sanitarias mínimas, pueden causar múltiples secuelas que oscilan, entre leves y graves. Las lesiones pueden incluir "inflamaciones crónicas, esterilidad, alteraciones menstruales, embarazos y accidentes del alumbramiento en los próximos partos y posibles rupturas de cicatrices internas en perforaciones consecuentes a abortos." Algunos autores, consideran además la existencia de secuelas de carácter psicológico, aunque otros indican que no se evidencian tales, sino incluso un sentimiento de alivio post-aborto. Los estudios epidemiológicos que se basan en registros hospitalarios, indican que los casos de mujeres hospitalizadas tienden a ser aquellos en que han ocurrido complicaciones, y que existiría un número mucho mayor de abortos sin consecuencias médicas de importancia. El doctor Mariano Requena señala, que "es muy posible que la disminución de los abortos hospitalizados, se acompañe de mantención, e incluso de un aumento en la incidencia de los abortos inducidos totales".

Las estimaciones de las autoridades de salud y otras, señalan que sólo el 25% de las abortantes sufren secuelas. No obstante, aunque ha ido descendiendo lentamente desde 1964 a la fecha, (ver Tabla 2) el aborto sigue siendo la principal causa de muerte materna en Chile. Cerca de un tercio de las muertes maternas están relacionadas directamente con el aborto; más aún, creemos que esta cifra subregistra el número real. Un estudio realizado en 1984, en base a certificados de defunción, determinó con exactitud que de un total de 59 muertes maternas que siguieron a un aborto, sólo cuatro mujeres fallecieron luego de un aborto espontáneo y 24 correspondieron a abortos inducidos. Respecto del resto de los abortos, no se pudo aseverar, aunque se concluyó que se trataban de muertes asociadas a abortos provocados, por las características, circunstancias y complicaciones que rodearon el caso.

Tabla 2

Tasa de mortalidad materna

Fuente: Boletín Aprofa, Año XVIII, 1992 y Memoria Aprofa 1991, 1991.

La Región Metropolitana representa un importante porcentaje de la población nacional. Se puede advertir en la Tabla 3, que la tasa de defunciones maternas ha disminuido de 3,43 por 10.000 nacidos vivos en 1985, a 2,40 por 10.000 nacidos vivos. A su vez, las defunciones por aborto también han disminuido, aunque en el marco de una década se puede observar que los años 1986, 1987 y 1988 tuvieron tasas por sobre la registrada en 1985. La tasa de mortalidad materna en 1994 fue de 2,53 por 10.000 nacidos vivos (73 muertes) y la de muerte por aborto fue de 0,66 por 10.000 nacidos vivos (19 muertes). Sin embargo, se produjeron 45 muertes por aborto en el resto del país, casi un tercio de ellas, es decir, 13 se produjeron por aborto. En otras palabras, las mujeres en ciudades fuera de la capital y con una realidad de servicios de salud distinta --servicios más apartados y ruralidad-tienen mayor probabilidad de morir por las complicaciones producidas por un aborto hecho con mala técnica. Se podría deducir, que los abortos han disminuido, si se consideran las cifras de mujeres hospitalizadas por aborto. Por otro lado, es dable suponer que los abortos hayan disminuidos, pero conjuntamente se practiquen con mejores técnicas que implican menores riesgos para la mujer.

Tabla 3

Tasa de mortalidad materna y por aborto de la región metropolitana 1985-1994

Fuente : Anuario 1995, Indicadores de Atención de Salud, Región Metropolitana, Vol. 10, p. 38

Los diversos estudios de Mónica Weisner con abortantes de sectores populares, indican que un alto porcentaje de las mujeres estudiadas, el 57% (Valparaíso) y el 74% (Servicio Sur-Oriente del Servicio de Salud Metropolitano) no usaba métodos anticonceptivos a pesar de señalar que no querían tener hijos. Muchas veces, el uso de anticonceptivo va acompañado con el uso inconsistente o erróneo de ellos, aumentando el riesgo de embarazo. También se han realizado estudios de costos asociados al aborto complicado. El doctor Pablo Lavín y un equipo de investigación, entregó datos preliminares en 1995 sobre el costo al sistema de salud; éste era de 15 millones de dólares anuales, lo que significa el presupuesto de un hospital con 65 camas funcionando durante todo el año.
Un estudio del doctor Benjamín Viel, donde se encuestaron a 2.485 embarazadas, pertenecientes a una población socioeconómicamente pobre de la parte norte de Santiago, demostró que sólo un tercio de ellas declaró desear el embarazo. Este estudio, por otro lado, evidenció que el porcentaje de niños desnutridos es mayor entre madres que declararon el no deseo del embarazo; no obstante, esta diferencia adquiere una significación estadística importante entre las mujeres de extrema pobreza.

Conclusiones
La existencia de elevadas cifras de mujeres hospitalizadas por aborto, y las estimaciones de aborto inducido, nos parece indicar que el Programa de Paternidad Responsable del Ministerio de Salud -que se ha implementado desde los años sesenta-evidencia carencias, las que quedan de relieve a la luz de estos resultados. El objetivo final de este programa era disminuir la incidencia del aborto provocado, disminuyendo por ende los daños y riesgos en la salud materno-infantil asociados a éste. El programa de planificación familiar fue difundido a nivel nacional, creándose para este efecto un programa educativo y aumentándose la entrega de anticonceptivos gratuitos a la población beneficiaria del SNS y del Servicio Médico Nacional de Empleados. La cobertura inicial propuesta por el Ministerio era cubrir al 15% de la población femenina en edad fértil y enfocada a una población de alto riesgo, es decir, mujeres con historia clínica de interrupciones ilegales del embarazo, con problemas socioeconómicos severos y problemas de salud que podrían agravarse con un embarazo.

No se ha logrado que este programa tenga un carácter masivo, debido a su enfoque asistencialista, que sólo promociona la anticoncepción para mujeres definidas por el propio servicio como de "alto riesgo" y atendidas principalmente después de un parto en consultorios municipales. Las adolescentes solteras, tienen aún dificultad de acceso a los servicios de anticoncepción. Por otra parte, los horarios de atención no propician a la facilitación del acceso. Se evidencia además una descoordinación entre los distintos niveles de atención en salud. Producida la municipalización de la atención primaria, no existe una derivación, seguimiento eficaz ni coordinación entre el nivel primario, a cargo de los programas de promoción y prevención en salud, y el nivel hospitalario, donde se atienden las complicaciones por aborto.

La oferta de anticonceptivos para mujeres que sólo pueden optar al sistema público de salud es extremadamente reducida. Por ejemplo, es habitual que un consultorio de atención primaria sólo tenga disponible un tipo de anticonceptivo hormonal y otro intrauterino. Si el municipio cuenta con recursos y está dispuesto a cambiar esta situación, podría ampliar la oferta. También existe una falta de servicios en el sistema público, respecto de la esterilización requerida por mujeres de estratos sociales más bajos. La esterilización, sólo se permite por razones médicas, normalmente asociada a la existencia de tres cesáreas previas. En mujeres sanas, se requiere ser mayor de 32 años y al menos 4 hijos vivos. La esterilización voluntaria femenina, regulada por una resolución del Ministerio de Salud de 1976 requiere la aprobación, al menos en el sistema público, de un equipo médico y el consentimiento del cónyuge de la mujer. La esterilización masculina, un procedimiento ambulatorio de menor riesgo y bajo costo para el Estado, no se impulsa, ni existe significativamente a ningún nivel.

A pesar de que Chile tiene uno de los programas de anticoncepción "más completos" de América Latina, éste "alcanza a menos de la mitad de las mujeres que utilizan anticonceptivos. En consecuencia, parece poco probable que esta opción pueda llegar a satisfacer completamente las necesidades de la región. "

REGULACIÓN NORMATIVA DEL ABORTO
Protección Constitucional
La vida en gestación, goza de reconocimiento y protección ya a nivel constitucional, en la norma del art. 19 N°1. En efecto, la Constitución Política de 1980 asegura a todas la personas, el derecho a la vida y a la integridad física y psíquica, encomendando al legislador, la protección de la vida del que está por nacer.

Un tratamiento especial merece nuestro marco constitucional, en relación a la posibilidad de poder legislar en torno al aborto. Para estos efectos, hemos analizado las Actas Constitucionales. En relación al aborto, se produjo una larga discusión sobre un punto específico: si la Carta Fundamental debería inscribirse o no entre aquellas constituciones que postulan la prohibición absoluta del aborto. La mayoría de los comisionados, consideró equivocado plasmar una prohibición absoluta en torno al aborto, y encontró una salida consensual a la situación provocada por uno de los comisionados, Jaime Guzmán Errázuriz, uno de los ideólogos del régimen militar. En consecuencia, se reiteró la primera parte del artículo 75 del Código Civil, y se entregó la protección de la vida del que está por nacer a la ley. Se advierte, en consecuencia, una protección diferenciada del derecho a la vida, por una parte, y de la vida de la persona no nacida, por otra, dando, según lo declaran las propias actas constitucionales, flexibilidad al legislador ante la reglamentación de un aborto con fines terapéuticos o por alguna otra indicación.

Tal circunstancia, sumada a la consideración que en nuestro ordenamiento se encuentra establecida la pena de muerte, permite afirmar que la consagración del derecho a la vida en la legislación chilena, no es absoluta.

Normativa Legal
A nivel legal, la vida de la persona no nacida, goza de protección en la legislación civil, laboral, de seguridad social y, en la penal. Ahora bien, la primera norma jurídica aprobada en relación al aborto data, de 1874, fecha de la entrada en vigencia de nuestro Código Penal. En dicho cuerpo legal, el delito de aborto se encuentra tipificado en los artículos 342 y siguientes del Código Penal, párrafo 1º, Título VII-De los Crímenes y simples delitos contra el orden de las familias y contra la moralidad pública. El legislador de esta manera, desde el punto de vista de la ubicación de la figura, se separó del modelo español de 1848, siguiendo el modelo contemplado en el Código Belga.

Sin embargo, y no obstante la ubicación señalada, existe consenso en la doctrina nacional en torno a que el delito de aborto constituye un atentado en contra de la vida en gestación, esto es, la persona no nacida. No existe definición legal del comportamiento de aborto, quedando entregada tal labor a la interpretación de la doctrina y la jurisprudencia.
En doctrina, es posible identificar al menos tres posiciones en relación a lo que constituiría un aborto. Así, el profesor Del Río señala que "lo que constituye el aborto es la extracción o expulsión del producto antes que la naturaleza lo realice". Por otra parte, el profesor Labatut define el aborto como la "interrupción maliciosa del embarazo con el propósito de destruir una futura vida humana". Por último la posición mayoritaria dominante, entiende el aborto como dar muerte al embrión o feto.

El aborto está tipificado en los artículos 342 y siguientes del Código Penal. Tiene como origen el artículo 337 del Código Penal español de 1850 , figura que en la España moderna se encuentra enteramente reformada. La ley establece varias hipótesis:

1. El aborto realizado por un tercero con violencia y sin el consentimiento de la mujer (art. 342 Nª 1): "el que maliciosamente causare un aborto será castigado con la pena de presidio mayor en su grado mínimo, si ejerciere violencia en la persona de la mujer embarazada".
2. El aborto realizado por un tercero sin violencia y sin el consentimiento de la mujer (art. 342 Nª 2): "con la pena de presidio menor en su grado máximo, si, aunque no la ejerza, obrare sin el consentimiento de la mujer."
3. El aborto realizado por un tercero con el consentimiento de la mujer (art. 342 Nª3): "el que maliciosamente causare un aborto será castigado con la pena de presidio menor en su grado medio, si la mujer consintiere".
4. El aborto que la propia mujer se provoca (art. 344): "la mujer que causare su aborto, o consintiere que otra persona se lo cause, será castigada con presidio menor en su grado máximo..."
5. El que ocasione violencias en contra de una embarazada y provoque el aborto, sin propósito de causarlo (art. 343).

Las hipótesis expuestas precedentemente, no han sufrido ninguna modificación durante toda la vigencia del Código Penal, el más añoso de América. Los terceros, cuando causan abortos con el consentimiento de la mujer, tienen un marco penal más benigno que ésta. Lo que está detrás, es la existencia de un disvalor adicional, cual es, que la mujer abortante transgrede un ideal positivizado -un ideal de hombres- de que las mujeres no pueden ni deben rechazar la maternidad.

Aborto Terapéutico
Se ha entendido por aborto terapéutico, la interrupción del embarazo en los casos que sea necesario para evitar un serio peligro para la vida o la salud de la embarazada, con su consentimiento. La ley 16.585, Decreto 725 de 11 de Diciembre de 1967, modificó el texto primitivo del artículo 119, y estableció que: "Sólo con fines terapéuticos se podrá interrumpir un embarazo. Para proceder a esta intervención, se requerirá la opinión documentada de dos médicos cirujanos."

Ahora bien, el DFL Nº 2.226, de 15 de mayo de 1931 estableció el aborto terapéutico en nuestra legislación. Dicha figura exigía ,como requisito la opinión de tres facultativos más la documentación correspondiente. Sin embargo, en caso de urgencia o frente a la falta de facultati