Regresar Index

Regresar

INFORME ALTERNATIVO

AL IV INFORME PERIODICO DEL ESTADO CHILENO

CONVENCIÓN SOBRE LA ELIMINACIÓN DE TODAS

LAS FORMAS DE DISCRIMINACIÓN CONTRA LA MUJER

DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD

 CLADEM - Enlace CHILE

2.003

ARTÍCULOS DE LA CONVENCIÓN SOBRE LA ELIMINACIÓN DE TODAS LAS FORMAS DE DISCRIMINACIÓN CONTRA LA MUJER RELACIONADOS CON LA SALUD.

Artículo 1

A los efectos de la presente Convención, la expresión «discriminación contra la mujer» denotará toda distinción, exclusión o restricción basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en las esferas política, económica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera.

Artículo 2

Los Estados Partes condenan la discriminación contra la mujer en todas sus formas, convienen en seguir, por todos los medios apropiados y sin dilaciones, una política encaminada a eliminar la discriminación contra la mujer y, con tal objeto, se comprometen a:

a) Consagrar, si aún no lo han hecho, en sus constituciones nacionales y en cualquier otra legislación apropiada el principio de la igualdad del hombre y de la mujer y asegurar por ley u otros medios apropiados la realización práctica de ese principio;

b) Adoptar medidas adecuadas, legislativas y de otro carácter, con las sanciones correspondientes, que prohíban toda discriminación contra la mujer;

c) Establecer la protección jurídica de los derechos de la mujer sobre una base de igualdad con los del hombre y garantizar, por conducto de los tribunales nacionales competentes y de otras instituciones públicas, la protección efectiva de la mujer contra todo acto de discriminación;

d) Abstenerse de incurrir en todo acto o práctica de discriminación contra la mujer y velar por que las autoridades e instituciones públicas actúen de conformidad con esta obligación;

e) Tomar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer practicada por cualesquiera personas, organizaciones o empresas;

f) Adoptar todas las medidas adecuadas, incluso de carácter legislativo, para modificar o derogar leyes, reglamentos, usos y prácticas que constituyan discriminación contra la mujer;

g) Derogar todas las disposiciones penales nacionales que constituyan discriminación contra la mujer.

Artículo 10

Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer, a fin de asegurarle la igualdad de derechos con el hombre en la esfera de la educación y en particular para asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres:

h) Acceso al material informativo específico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluidos la información y el asesoramiento sobre planificación de la familia.

Artículo 11

1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera del empleo a fin de asegurar a la mujer, en condiciones de igualdad con los hombres, los mismos derechos, en particular:

f) El derecho a la protección de la salud y a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la salvaguardia de la función de reproducción.

Artículo 12

1. Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia.

2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el párrafo 1 supra, los Estados Partes garantizarán a la mujer servicios apropiados en relación con el embarazo, el parto y el período posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarán una nutrición adecuada durante el embarazo y la lactancia.

MARCO JURIDICO

 El Derecho a la Protección de la Salud en la Constitución Política Chilena.

En Chile el derecho a la protección de la salud goza en general de tutela normativa. La Constitución Política, en su Capítulo III “De los Derechos y Deberes Constitucionales,” artículo 19, contempla normas de resguardo de la salud y otros aspectos relacionados y necesarios para su desarrollo eficaz.

Específicamente, el N° 9 de la disposición constitucional, asegura a todas las personas “El derecho a la protección de la salud.”[1] Sin embargo, esta aparente protección de la salud resulta en realidad bastante precaria, ya que el más importante instrumento concreto de amparo de las garantías constitucionales en derecho interno, la acción cautelar llamada Recurso de Protección, sólo se ha limitado a la tutela del inciso final de la disposición, es decir, el derecho de las personas a escoger un sistema de acceso a la salud, (público o privado) de manera que, tal como ha sido señalado en numerosos fallos de la Corte Suprema de Justicia, cada vez que se trate de la denegación de prestaciones de servicios médicos por un establecimiento de salud a causa de falta de medios para suministrarla, el Estado queda exonerado de responsabilidad en las consecuencias que esa denegación produzca, toda vez que “La negativa de atención por parte del Servicio Médico basada en carencia de medios para proveerla, priva a ella de la condición de abusiva o carente de justificación y no es tampoco ilegal, toda vez que la ley condiciona el otorgamiento de las prestaciones que otorga a los recursos de que el servicio disponga.”[2]

La misma disposición constitucional, en su numeral 8°, garantiza el derecho a vivir en un medio ambiente libre de contaminación. Padece sin embargo esta garantía de substanciales limitaciones, puesto que sólo se resguarda, por medio del Recurso de Protección, el Derecho a Vivir en un Medio Ambiente Libre de Contaminación, cuando “sea afectado por un acto arbitrario e ilegal imputable a una autoridad o persona determinada.” [3] Así, los daños a la salud provocados, por ejemplo, por la alta contaminación atmosférica que afecta a las grandes ciudades del país y cuyo origen no puede ser atribuido a un acto de alguna autoridad o persona determinada, no quedan comprendidos en la protección de este derecho.

Si bien la constitución chilena, en su artículo 19 Nº 1 prohíbe la aplicación de todo apremio ilegitimo, sin embargo, no ha consagrado una norma expresa que prohíba la aplicación de tratamientos médicos no consensuados, como tampoco el derecho a dar un consentimiento informado para ser objeto de experimentación científica. Si a ello se suma la falta de información de la población respecto a cuestiones técnicas ligadas a la ciencia y la medicina, resulta difícil evitar la ocurrencia de hechos atentatorios contra derechos fundamentales, como el caso del programa de esterilización química mediante la utilización de Quinacrina en etapa de experimentación, aplicado por los servicios de salud chilenos cuyo uso fue finalmente prohibido y rechazado su registro por el Instituto de Salud Pública en 1997, debido a que los antecedentes científicos disponibles no permitían garantizar que el fármaco no tuviera efectos secundarios graves.[4]Sin embargo, la Quinacrina fue aplicada a unas 5.000 mujeres chilenas pese a las recomendaciones contrarias señaladas por organismos internacionales. Por otra parte, la mayoría de las mujeres que participaron en la investigación desconocían el carácter experimental del método.[5]

Una moción parlamentaria de octubre de 2.000, que introdujo el proyecto de Ley Marco Sobre Derechos Sexuales y Reproductivos, contempla una disposición legal relativa a la experimentación científica[6], sin embargo, la iniciativa aún no se encuentra en etapa de Discusión en el Congreso Nacional.

EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE

Por tratarse de una cuestión de interés público y un derecho fundamental de orden social, es el Estado el llamado a garantizar el Derecho a la Protección de la Salud de todas las personas, teniendo en cuenta para ello la definición de salud dada por la Organización Mundial de la Salud: ”máximo bienestar físico, mental y social unido al pleno desarrollo de las potencialidades personales y sociales”. También es obligación del Estado, no sólo regular el Sistema de Salud, sino principalmente, ser proveedor de mismo y, a través de la generación de Políticas de Salud, administrar sus recursos.

SISTEMA PRIVADO DE SALUD

En 1981 se crearon en Chile las Instituciones de Salud Previsional, (ISAPRE) dando paso a un sistema de salud mixto en que coexiste un componente público y uno privado. En el subsistema privado, a cargo de las ISAPRE, una especie de aseguradoras privadas, mediante la suscripción de un contrato el usuario cotiza un porcentaje de su remuneración[7] y accede a un Plan de Salud que le proporciona una determinada cobertura sobre prestaciones de salud. El sistema contempla la posibilidad de cotizar un porcentaje mayor al legal con el fin de tener acceso a mayores beneficios, y, a diferencia del sistema público, permite afiliar a personas no asalariadas y sin cotizaciones de previsión social para fondos de pensiones (que actualmente equivalen a un 10% de los afiliados al sistema) e incorporar como cargas médicas a personas que no se encuentran en la categoría de cargas legales. La cobertura del plan de salud dependerá del monto de la cotización, del número de beneficiarios, de la edad y del sexo.

El subsistema privado de salud se compone de dos instrumentos, las ISAPRE, y las entidades prestadoras de servicios sanitarios, especialmente clínicas y centros médicos privados. Además, la modalidad de libre elección de prestadores permite a los afiliados del sistema ISAPRE acceder a las prestaciones de salud en los hospitales y centros de atención primaria dependientes de los Servicios de Salud públicos. En Chile existen actualmente 195 hospitales públicos y 218 clínicas pertenecientes al sector privado de atención de salud,[8] ello equivale a un hospital público por cada 62.852 habitantes beneficiarios de este sistema y una clínica privada por cada 14.562 habitantes afiliados y beneficiarios del sistema de atención privado. El número de camas disponibles por mil habitantes por Servicio de Salud en establecimientos hospitalarios del Sistema Nacional de Servicios de Salud, al año 2001, fue 1,82 y el número de camas disponibles por mil habitantes en establecimientos no dependientes del Sistema Público, al mismo año, fue 0,68.

Con la creación de las ISAPRE, en base a seguros de salud individuales y con claros fines de lucro y fundada en una concepción del rol del Estado en una economía de mercado y el principio de subsidiariedad del estado, propios del modelo político-económico vigente y consolidado hoy día, se privatizó una parte de la seguridad social, delegando a entidades privadas el ejercicio de las funciones, tradicionalmente estatales, de acceso y atención de salud.

Esta delegación de funciones públicas a entes privados que poseen lineamientos propios, más o menos ajenos a las políticas de salud pública y con una regulación y control deficientes por parte del Estado, da origen a situaciones discriminatorias, un claro ejemplo de ello es la Resolución N° 2.326 del Ministerio de Salud, de 30 de Noviembre de 2.000, que reconoció que la decisión de someterse a esterilización es personal, voluntaria y no supeditada a la aprobación de terceras personas, e instruyó a los servicios de salud dependientes de esa cartera ministerial a proceder conforme a ello, pero que, sin embargo, no es vinculante para los establecimientos prestadores de servicios de salud privados, de tal suerte que algunas clínicas privadas exigen, para la esterilización voluntaria, requisitos no establecidos en la legislación y otras, simplemente, se niegan a prestar ese servicio.

LA MUJER EN EL SISTEMA DE SALUD PRIVADO.

Actualmente existen 15 ISAPRE abiertas y 4 cerradas[9] Los usuarios del sistema de privado de salud son unas 3.174.451 personas, entre cotizantes (alrededor de un 44%) y cargas médicas o familiares (un 56%.) Ello equivale a al 21% de la población y concentra al 50.13% de la fuerza de trabajo.[10] Los beneficiarios mayores de 60 años representan el 4,6% y las mujeres constituyen el 35,2% de los cotizantes concentrándose en el tramo etáreo entre 25 y 49 años.[11]

La percepción pública del rol de las ISAPRE es negativa. El 12% de los reclamos recibidos durante el último año por el Defensor Ciudadano, se dirigieron contra estas instituciones y de acuerdo a la última Cuenta Pública de la Superintendencia de ISAPRE, el año 2.002, el número de reclamaciones aumentó en un 13% respecto al año anterior, las causales más frecuentes son el no pago de bonificaciones de salud y el aumento unilateral de los valores de cotización por adecuación de planes.[12] De acuerdo a encuestas, la discriminación contra la mujer y los ancianos es fuente importante de insatisfacción[13].

Las mujeres sufren básicamente dos formas de discriminación en el Sistema ISAPRE: De acceso y de uso. Las discriminaciones de acceso por nivel socioeconómico, operan tanto en el caso de los hombres como de las mujeres, sin embargo, es mayor para estas últimas por tener salarios inferiores. Por otro lado, se discrimina en el acceso al sistema por el sólo hecho de ser mujer. Las discriminaciones de uso se manifiestan en determinadas carencias y exclusiones que afectan de manera específica a las mujeres.[14]

Discriminación de acceso por nivel socioeconómico.

El hecho de fundarse en un contrato individual en el que la ISAPRE fija libremente el precio de los planes que ofrece determina la posibilidad de discriminación por nivel de ingreso económico. En efecto, la ISAPRE sólo ofrecerá un plan a aquellos cotizantes que considere rentables económicamente. Por ello, existe una clara relación entre el nivel socioeconómico y la pertenencia o no al sistema ISAPRE: La distribución de la población en los sistemas de salud público y privado es bastante inequitativa, el sistema público atiende a la población de menores ingresos y con más alto riesgo, las ISAPRE atraen a la población joven y de mayores ingresos: El 87,4% de los cotizantes tiene rentas superiores a U$ 430, 2,7 veces el salario mínimo y el 45% tiene ingresos de más de U$ 1.285, equivalente a 8 salarios mínimos, la renta imponible mensual promedio de cotizantes es de  unos U$ 680[15]

En definitiva, la discriminación económica está en la esencia del Sistema ISAPRE, en la medida que funciona mediante contratos individuales en los que el precio y el contenido de los planes varía casi de cotizante a cotizante. La ISAPRE tiene atribuciones legales para seleccionar positivamente a personas de altos ingresos. Esto afecta en mayor medida a las mujeres puesto que perciben salarios en promedio inferiores a los hombres.

La discriminación de acceso al sistema se verá incrementada en correspondencia con el encarecimiento de los planes de las ISAPREs, por diversas causas. En este sentido, el incremento del costo de las prestaciones, el alto porcentaje destinado a gastos de administración en el Sistema ISAPRE o el aumento de carga impositiva de diverso tipo, incrementarán las dificultades de acceso al sistema.

Discriminación de acceso por género femenino.

Las ISAPRE, operan como aseguradoras privadas y por lo tanto, el riesgo de salud que para ellas representa cada grupo se refleja en el costo para esos grupos en forma diferenciada. Al formalizar contratos individuales, ajustan el tipo de plan al riesgo del cotizante y su grupo familiar, de este modo, un plan para una mujer de entre 20 y 60 años llega a triplicar el precio de un plan de iguales beneficios para un cotizante hombre.

Entre las razones que se esgrimen para justificar el mayor costo y la menor cobertura de los planes de salud femeninos se señalan la mayor esperanza de vida de la mujer, el hecho de utilizar más atenciones de salud, el uso de un mayor número de licencias médicas y, sobre todo, el "mayor riesgo" de las mujeres debido a su función reproductiva[16].

Con la intención de disminuir las limitaciones de acceso, las ISAPRE han creado planes especiales que limitan la cobertura del parto y de atención al recién nacido (planes "sin útero.") Con esto amplían la cartera de asegurados, pero establecen una nueva discriminación de uso.

Por último, el mayor precio relacionado con el sexo en los planes ofrecidos por las ISAPRE no se relaciona solamente con las mujeres cotizantes que pueden hacer uso de subsidio por enfermedad (licencia médica). También se encarecen los planes en que las mujeres tienen la calidad de carga de un cotizante.

Los aspectos de la legislación que permiten la discriminación de género en el acceso a las ISAPRE son propios de un sistema de aseguramiento individual, donde el mayor riesgo relativo se paga más caro. Hay que tener en cuenta, además, que en promedio las mujeres perciben menores ingresos.

Discriminación de uso. Carencias, preexistencias y topes de cobertura.

En general, la legislación actual obliga a las ISAPRE a ofrecer planes que contengan a lo menos el listado de prestaciones de FONASA. No obstante, la misma legislación autoriza la existencia de planes que no contemplan la totalidad de estas prestaciones, como también exclusiones y restricciones a la cobertura. Además, permite topes de cobertura por beneficiario y/o por prestación. La única exigencia para las Instituciones de Salud Previsional es informar a la Superintendencia de ISAPRE respecto de los planes que no contemplan todas las prestaciones.[17]

Los ya mencionados "planes sin útero" son un ejemplo de aquellos que no incluyen todas las prestaciones. En este caso la ISAPRE no cubrirá -o lo hará parcialmente- los gastos relacionados con el parto o la atención del recién nacido y, de hecho, la mujer se compromete a postergar la maternidad, o bien, a no ser cubierta por su seguro si decidiera afrontarla, todo ello, con el objeto de acceder a un menor precio o a coberturas financieras superiores para otras prestaciones. Es necesario hacer notar que la incapacidad de la mujer frente a la maternidad -por ejemplo, por una histerectomía- no se traduce automáticamente en una disminución del precio del plan, a pesar que ha desaparecido el riesgo para la ISAPRE de concurrir al financiamiento de prestaciones relacionadas con el embarazo y el parto.

En cuanto a las exclusiones, éstas comprenden todas las patologías en las cuales el beneficiario pudiera estar involucrado en la comsión de un delito. Por ejemplo, como en Chile el aborto es un delito, cualquier atención relacionada queda excluida de la posibilidad de cobertura financiera por parte de las ISAPRE. Otra exclusión de cobertura es el intento de suicidio.

Las restricciones a la cobertura comprenden el embarazo previo a la contratación del plan y las enfermedades preexistentes. En el primer caso, se acepta que la cobertura sea proporcional al período que reste para la ocurrencia del parto, conocido como los "novenos". Esta restricción financiera opera independientemente de que la mujer sepa o no de su embarazo y se encontrara cotizando en otra ISAPRE. En relación con las enfermedades preexistentes declaradas, se contempla una restricción a la cobertura por 18 meses, mientras que las no declaradas por el afiliado en el momento del contrato tienen restricción de cobertura por 5 años. Esta restricción puede perdurar si la institución prueba que la patología preexistente requirió atención durante ese período y el afilado lo ocultó.

A las discriminaciones explícitamente permitidas por la ley, se suman otras menos evidentes. En el caso de las mujeres, las ISAPRE no sólo encarecen los planes de salud, sino también disminuyen la cobertura financiera de las prestaciones. De acuerdo con los datos de la Superintendencia de ISAPRE, las coberturas efectivas promedio son más bajas para las mujeres en consultas médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, día cama de hospitalización, Unidad de Tratamiento Intensivo, derecho de pabellón y honorarios médico-quirúrgicos. Según una publicación del Ministerio de Salud, los precios de los planes de cotizantes mujeres son 3.3 veces superiores a los de un hombre.[18]

Otra práctica frecuente de exclusión de hecho es la baja cobertura financiera otorgada a determinadas prestaciones. En efecto, de acuerdo con el artículo N° 33 bis de la  Ley N° 18.933, una ISAPRE puede otorgar la totalidad de las prestaciones señaladas en el arancel FONASA, estableciendo diferentes copagos o pago de bolsillo directo para cada prestación.[19]

Se agrava la situación cuando, al establecer el contrato, se pactan coberturas financieras por parte de la ISAPRE en porcentajes referidos al arancel de la misma ISAPRE -que puede no guardar relación con el precio vigente fijado por el prestador-, o bien, con un tope de pago referido al mismo arancel. Esto hace muy difícil evaluar cuánto es en realidad lo que le aporta la ISAPRE en cada caso.

Al revisar la oferta de planes que presenta la Superintendencia de ISAPRE en su página web, se hizo un ejercicio con datos de dos instituciones para un cotizante hombre y otra mujer, simulando una misma edad y renta[20]. A continuación, se muestra el resumen de la cobertura para cotizantes nacidos en octubre de 1970 con renta mensual de $350.000 (US$ 500), en planes de libre elección de prestadores.[21] 

Tabla 1: Coberturas en ISAPRE.1

Tabla 2: Coberturas en ISAPRE 2.