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Relatório Alternativo de Monitoramento sobre a Situação da Mortalidade Materna no Brasil

Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais

Introdução

O Comitê Latino-americano e do Caribe para a Defesa dos Direitos da Mulher (CLADEM), organização não-governamental com Status Consultivo na categoria II perante a Comissão Econômica e Social das Nações Unidas, e a Advocacia Cidadã pelos Direitos Humanos (ADVOCACI), organização não-governamental brasileira, apresentam este relatório “paralelo” no contexto da apresentação do relatório oficial do Estado brasileiro ao Comitê sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais das Nações Unidas (CDESC).

Este relatório pretende prover informações adicionais e suplementares ao relatório alternativo apresentado perante o CDESC por organizações da sociedade civil brasileira. Está focado, principalmente, na situação da mortalidade materna no Brasil, no status de implementação do direito à não-discriminação e igualdade no acesso aos serviços de atenção à saúde e no direito à saúde, de acordo com o Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (PIDESC) e com o parágrafo 21 do documento “Substantive issues arising in the implementation of the International Convenant on Economic, Social and Cultural Rights (E/C.12/2000/6)”.

Resumo Executivo

De acordo com o relatório do Estado brasileiro ao CDESC, em relação ao PIDESC, as taxas de mortalidade materna no Brasil ainda são significativas. Estima-se que ocorram 260 mortes maternas por 100.000 nascidos vivos1 no Brasil2. Contudo, a magnitude da mortalidade materna no Brasil é ainda desconhecida, de acordo com os resultados da Comissão Parlamentar de Inquérito (PCI) sobre Mortalidade Materna, relatados em Agosto de 20013. Esta Comissão concluiu que 98% dos casos de morte materna são evitáveis4 e que as taxas de mortalidade materna não têm diminuído nos últimos quinze anos, apesar da posição econômica ocupada pelo país no cenário mundial.

A CPI relatou que 91,5% dos partos é realizado em hospitais públicos5. E mais: 65,9% das mulheres que morreram por causas de mortalidade materna eram totalmente dependentes do sistema público de saúde para dar à luz6. Além disso, a mortalidade materna no Brasil tem um impacto desproporcional sobre mulheres afrodescendentes, mestiças, indígenas, pobres e solteiras vivendo nas regiões mais pobres do Brasil, aumentando o risco de morrerem de morte materna evitável. Este cenário demonstra que o Estado brasileiro está violando o direito à não discriminação por motivo de sexo (Artigo 2), o direito à igualdade entre homens e mulheres (Artigo 3), e o direito à saúde (Artigo 12) do PIDESC, devido à sua negligência e omissão em prover acesso efetivo a serviços de atenção à saúde para mulheres grávidas no Brasil.

O presente relatório, visando o cumprimento pelo Estado brasileiro das recomendações da CPI, e em conformidade com suas obrigações internacionais em relação ao PIDESC, recomenda as seguintes medidas: estabelecer Comitês de Mortalidade Materna (CMM) em todos os estados do país com recursos materiais e humanos para investigar casos de morte materna evitáveis; adotar legislação específica para uniformizar o trabalho, a metodologia e os procedimentos dos CMM em todas as regiões do país; estabelecer uma Ouvidoria na estrutura do sistema de saúde para receber denúncias das famílias relacionadas a casos evitáveis de morte materna, e criar campanhas públicas regionais na mídia para fomentar a conscientização e dar visibilidade à mortalidade materna como problema de justiça social.

Sumário:

I. Um panorama geral sobre a mortalidade materna no Brasil

II. Comentários sobre a mortalidade materna em artigos específicos do PIDESC

III. Recomendações

I. Um panorama geral sobre a mortalidade materna no Brasil

A Organização Mundial de Saúde (OMS), na décima revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), define morte materna como a “morte de uma mulher durante a gestação ou dentro de um período de 42 dias após o término da gravidez, independente da duração ou situação da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais”7.

As informações fornecidas no presente Relatório estão fundamentadas nos documentos resultantes da CPI, como fonte oficial de dados e informações do Estado brasileiro sobre mortalidade materna. De acordo com estes documentos, o Estado brasileiro estima a ocorrência anual de 3.000 a 5.000 casos de morte materna evitáveis, com variações entre diferentes estados e regiões8. As mortes maternas são a oitava causa de morte das mulheres com idade de 10 a 59 anos nas regiões pobres do país: Norte, Nordeste e Centro-Oeste9. Nestas regiões, as mulheres enfrentam um risco muito maior de morrer por causas de mortalidade materna do que no restante do país.

Em 1994 o Governo brasileiro declarou a mortalidade materna como prioridade no que diz respeito à saúde pública, de acordo com o Decreto No. 663 do Ministério da Saúde10. Ademais, a Constituição define a maternidade como um direito social no artigo 6º. Enumera como “direitos sociais: a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados”. Em relação ao direito de viver livre de morte materna evitável, este artigo pode ser invocado em combinação com outros dispositivos constitucionais, tais como o artigo 5º, caput, itens I e XLI relacionados à igualdade de direitos entre homens e mulheres. E, ainda, o artigo 196, que protege o direito à saúde mediante o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

II. Comentários sobre a mortalidade materna em artigos específicos do PIDESC

Artigo 2 (2) do PIDESC

Os Estados-partes no presente Pacto comprometem-se a garantir que os direitos nele enunciados se exercerão sem discriminação alguma por motivo de raça, cor, sexo, língua, religião, opinião política ou de qualquer outra natureza, origem nacional ou social, situação econômica, nascimento ou qualquer outra situação.

O cenário nacional da mortalidade materna demonstra o grau de negligência do Estado brasileiro em cumprir com suas obrigações internacionais em relação ao PIDESC. Estudos epidemiológicos têm demonstrado que mulheres com acesso limitado à boa qualidade de atenção à saúde, à educação e com baixa renda estão mais vulneráveis à mortalidade e morbidade materna11. Ademais, nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, os níveis de educação, renda e acesso à saúde são muito mais baixos em comparação com outras regiões12. De acordo com as informações fornecidas à CPI, 33% das mulheres nestas regiões não tinha completado o nível primário de educação, e 19,3% o tinha. A porcentagem de analfabetismo era maior entre vítimas de morte maternas do que entre a população em geral. Além disso, um terço das famílias da vítimas recebiam menos do que 75% do salário mínimo por mês.

De acordo com o censo brasileiro, 44% da população brasileira é de afrodescendentes13. Mulheres afrodescendentes tem menos acesso à educação, possuem status social e econômico mais baixo, vivem em piores condições de vida e de moradia do que mulheres brancas. No que se refere aos aspectos de saúde reprodutiva, elas têm menos acesso a métodos contraceptivos e, portanto, correm mais risco de engravidar do que mulheres brancas. As regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste concentram a maioria das mortes maternas (56,2%) de mulheres afrodescendentes, indígenas e mestiças.

Em relação ao estado civil das vítimas de morte materna, a maioria delas eram mães solteiras (62,9%)14. A existência de altas taxas de mortalidade materna e seu impacto desproporcional sobre a vida das mulheres, especialmente nos estados acima mencionados, é uma evidência do padrão sistemático de discriminação por motivos de sexo, raça, estado civil e localização geográfica no acesso à saúde.

Artigo 3 do PIDESC

Os Estados-partes no presente Pacto comprometem-se a assegurar a homens e mulheres igualdade no gozo dos direitos econômicos, sociais e culturais enumerados no presente Pacto.

De acordo com o Relatório do PNUD sobre Desenvolvimento Humano, o Brasil é o 79º país em relação à educação e o 95º no que se refere às condições de saúde da população. A desigualdade social é considerada altamente desproporcional, com 10% dos mais ricos possuindo 48,7 vezes mais do que os 10% dos mais pobres (1997)15. O cenário brasileiro aponta a falta de acessibilidade, disponibilidade, aceitabilidade e qualidade às mulheres nos serviços de atenção à saúde e, portanto, a violação do estado ao direito humano das mulheres à igualdade no acesso à saúde.

O fato de somente as mulheres poderem engravidar e terem que enfrentar o risco de morrer por mortalidade materna em situações de gravidez, parto e puerpério exige do Estado o dever de adotar medidas específicas para prevenir a morte materna, garantindo o acesso igualitário à saúde em relação aos homens.

Artigo 12 do PIDESC

1. Os Estados-partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nível de saúde física e mental.

2. As medidas que os Estados-partes no presente Pacto deverão adotar, com o fim de assegurar o pleno exercício desse direito, incluirão as medidas que se façam necessárias para assegurar: a) a diminuição da mortinatalidade e mortalidade infantil, bem como o desenvolvimento são das crianças; b) a melhoria de todos os aspectos de higiene do trabalho e do meio ambiente; c) a prevenção e o tratamento das doenças epidêmicas, endêmicas, profissionais e outras, bem como a luta contra essas doenças; d) a criação de condições que assegurem a todos assistência médica e serviços médicos em caso de enfermidade.

O Comentário Geral 14 do CDESC sobre o artigo 1216 estabelece: “A saúde é um direito humano fundamental indispensável para o exercício de outros direitos humanos. Toda pessoa humana tem direito a desfrutar do mais elevado nível de saúde que a conduza a viver uma vida com dignidade.” Nesse sentido, consideremos que as principais causas de mortes maternas no Brasil são evitáveis e relacionadas à falta de disponibilidade, acessibilidade, qualidade de serviços e igualdade no acesso das mulheres aos serviços de saúde. Este fato é central para que elas desfrutem de liberdade, segurança, igualdade, privacidade e dignidade humana17. Em relação ao direito à saúde materna, infantil e reprodutiva, o Comentário Geral estabelece no parágrafo 14 que “A provisão para redução da taxa de parto de natimorto e da mortalidade infantil e para o desenvolvimento saudável da infância pode ser entendida como medidas que requerem melhorar a saúde materno-infantil, os serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo acesso ao planejamento familiar, atenção pré e pós-natal, serviços obstétricos de emergência e acesso à informação, bem como recursos necessários para atuar sobre esta informação”.

Um caso exemplar de morte materna evitável: Alyne da Silva Teixeira.

Alyne morreu no dia 16/11/2002 no Hospital da Posse, no município de Belford Roxo, no estado do Rio de Janeiro. Em 11/11/2002 ela foi ao hospital procurando tratamento para náusea. Em 13/11/2002, ela retornou apresentando os mesmos sintomas. Ela foi internada no hospital e descobriu através de exames que seu feto já estava morto. Em 16/11/2002 ela foi submetida a procedimento para expelir o feto. Sua morte pode ser atribuída, entre outros fatores, às oito horas de demora para que ela fosse transferida para outro hospital com maiores recursos para seu tratamento. A ADVOCACI entrou com uma ação judicial contra o Estado buscando reparação pela sua morte, em nome da filha de cinco anos da vítima e de seu marido, a qual está em trâmite na Justiça do estado do Rio de Janeiro desde fevereiro de 2003, sob o No. 20030010157742.

Há outras condições que aumentam o risco de morte das mulheres no Brasil, tais como a realização de procedimentos de aborto inseguros e clandestinos, devido à ilegalidade do aborto no código penal brasileiro. Condições econômicas, sociais, culturais, raciais também contribuem para piorar as condições de saúde das mulheres e aumentar o risco de morrerem de causas associadas à mortalidade materna18. De acordo com os standards internacionais de direitos humanos, a legislação nacional que criminaliza procedimento médico que somente mulheres necessitam é per se discriminatória19.

O aborto é a terceira causa de mortalidade materna no Brasil20. Apesar do aborto ser legal em casos restritos no Brasil21, cerca de 1 a 1,2 milhões de mulheres se submetem a este procedimento a cada ano, e 250.000 mulheres são atendidas em hospitais públicos em decorrência de complicações de aborto. Na maioria dos casos, há complicações relacionadas às condições inseguras que levam à infecção, uma das principais causas de mortes maternas. Ademais, a prática de abortos clandestino pode ser responsável pela alta incidência de mortes maternas entre mulheres de 15 a 19 anos de idade. Mulheres pobres não podem arcar com os altos custos das clínicas privadas e enfrentam um alto risco de morrer de causas relacionadas à mortalidade materna. Além disso, as mulheres sofrem, ainda, a falta de acesso ao aborto mesmo no casos em que é legalmente permitido, devido à falta de disponibilidade destes serviços22.

III. Recomendações

As recomendações que seguem estão focadas sobre a implementação do direito à não discriminação e igualdade sobre o acesso das mulheres grávidas aos serviços de atenção à saúde e do direito à saúde. Por conseguinte, o Comentário Geral 14 do CDESC estabelece que “Violações ao direito à saúde também ocorrem pela omissão ou falha dos Estados em adotar as medidas necessárias decorrentes de suas obrigações legais. Violações por meio de atos de omissão incluem a falha em adotar medidas apropriadas para a plena realização do direito de toda pessoa ao desfrute do mais alto nível de saúde física e mental (...).”23. A negligência do Estado em cumprir com as recomendações da CPI é uma evidência da omissão em adotar medidas para reduzir a mortalidade materna.

A) Implementação de Comitês de Mortalidade Materna em todos os estados do país com recursos materiais e humanos para investigar casos de morte materna evitáveis

B) Adoção de legislação para uniformizar o trabalho, a metodologia e os procedimentos dos CMM em todas as regiões do país

O Estado brasileiro estabeleceu, entre outras políticas relevantes para lidar com a mortalidade materna, os Comitês de Mortalidade Materna e os Comitês de Neonatal, bem como as Comissões de Infecções Hospitalares24. O desenvolvimento de Comitês de Mortalidade Materna em estados, regiões e municípios tem sido implementado no país desde 1987. Contudo, muitos deles ainda carecem de implementação e de condições operacionais de funcionamento25. Um exemplo da negligência do Estado brasileiro em relação à situação da mortalidade materna é o fato de que somente 14 destes Comitês estejam ativos, entre os 24 inicialmente estabelecidos no país.

C) Estabelecimento de uma Ouvidoria na estrutura do sistema de saúde para receber denúncias das famílias relacionadas a casos evitáveis de morte materna

O Estado brasileiro deveria assegurar a não-discriminação das mulheres e a igualdade no acesso aos serviços de atenção à saúde para evitar o impacto discriminatório e desproporcional sobre a saúde das mulheres em certas regiões do país. O cenário brasileiro contribui para aumentar o risco das mulheres de morrerem de causas evitáveis de mortalidade materna em certas regiões do país. Para alcançar este objetivo, o Estado brasileiro deveria prover o acesso, às famílias das vítimas, a mecanismos administrativos e judiciais para fomentar a responsabilidade institucional de prestar de contas em casos evitáveis de morte materna, através da criação de uma Ouvidoria da Mortalidade Materna. A/o Ouvidor/a teria um papel central no fortalecimento do papel dos Comitês de Mortalidade Materna, na prevenção de casos de morte materna, na apuração de responsabilidades institucionais e na determinação ao Poder Público de medidas de reparação.

D) Estabelecimento de campanhas públicas regionais na mídia para aumentar a conscientização e dar visibilidade à mortalidade materna.

O Estado brasileiro deveria assegurar a criação de campanhas regionais educativas e preventivas sobre mortalidade materna para informar as mulheres sobre as principais causas da morte materna evitável, especialmente no Centro-Oeste, Norte e Nordeste, onde as mulheres sofrem de falta de acessibilidade, disponibilidade, aceitabilidade e qualidade dos serviços de saúde. Tais campanhas deveriam informar a população sobre os direitos humanos relacionados à mortalidade materna, fornecer orientação sobre o papel dos Comitês de Mortalidade Materna, da Ouvidoria e do Ministério Público para apurar as responsabilidades institucionais e buscar reparação para as violações dos direitos econômicos, sociais e culturais das mulheres.

Para mais informações:

Advocacia Cidadã pelos Direitos Humanos

Contato: Maria Beatriz Galli – Coordenadora Executiva

Rua da Assembléia no. 34 sala 804

Rio de Janeiro Estado _RJ

CEP 20.011-000

Telefone (21) 2507- 6789

Fax (21) 2256-6348

advocaci@advocaci.org.br 

NOTAS:

1. Mortalidade Materna em 1995:Estimativas Desenvolvidas por OMS, UNICEF & UNFPA, 2001, 42-47.

2. As taxas de mortalidade materna são expressadas para cada 100.000 nascidos vivos. A OMS costumava qualificar as taxas de mortalidade materna como Baixa: até 20/100.000 nascidos vivos; Média, de 20 a 49/100.000; Alta, de 50 a 149/100.000 e Muito Alta, mais que 150/100.000. Contudo, o real número de mortes e nascimentos são em geral sub-notificados.

3. A Comissão Parlamentar de Inquérito sobre Mortalidade Materna foi instalada em 27 de abril de 2000 pelo Poder Legislativo Federal para investigar e mapear a situação sobre mortalidade materna no país.

4. Mortes maternas evitáveis são mortes que poderiam ser evitadas se as mulheres tivessem acesso a serviços de atenção à saúde durante a gravidez, parto e puerpério.

5. Ministério de Saúde do Brasil, Assistência à Saúde da Mulher do Ciclo Gravídico-Puerperal SUS 1994-1997 (www.saude.gov.br)

6.  Relatório da CPI, página 46.

7. Ver Birth Rights, New Approaches to Safe Motherhood, The Panos Institute, 2001, página 6.

8. Ver website do Ministério da Saúde do Brasil: Assistência da Mulher do Ciclo Gravídico-Puerperal SUS 1994-1997 (www.saude.gov.br)

9. Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos, Dossier Mortalidade Materna. Por contraste, as mortes maternas são consideradas as últimas causas de morte das mulheres nos países desenvolvidos.

10.  Berquó E. e Cunha E., Morbimortalidade Feminina no Brasil (1979 to 1995), Campinas, Unicamp, 2000.

11. Ver Relatório da CPI sobre Mortalidade Materna Federal, página 44. O Relatório está disponível em www.cfemea.org.br último acesso em 07 de março de 2003.

12.  (Relatório da CPI, páginas 44 a 46)

13.  Pinto E. e Souzas R., A Mortalidade Materna e a Questão Raça/Etnia: Importância da Lei do Quesito Cor no Sistema de Saúde, in Perspectivas sobre Saúde e Direitos Reprodutivos, The John and Catherine T. MacArthur Foundation, São Paulo, Maio 2002.

14. Ver Relatório da CPI, página 52.

15. Ver Relatório de Desenvolvimento Humano 2001, United Nations Development Population (www.undp.org.br).

16. Comitê DESC, Comentário Geral 14, UN ESCOR, 2000, Doc. No. E/C.12/2000/4.

17. O Comitê DESC também desenvolveu, no parágrafo 12, o alcance do direito à saúde, que inclui disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade dos serviços de saúde.

18. Ver Cook R., “International Protection of Women’s Reproductive Rights”, NYU Journal of Int’l Law & Politics (1992) 645-672.

19. Recomendação Geral No. 24 da CEDAW.

20. Ver supra note 3.

21. Código Penal, Artigos 124 a 128. O aborto é legal somente nos casos em que a gravidez resulta de estupro ou se há risco de vida para a mulher. Contudo, a jurisprudência tem crescentemente reconhecido o direito ao aborto em casos de anomalia fetal..

22. A propósito, em 1998, o Ministério da Saúde adotou a Norma Técnica para “Prevenção e Tratamento de Danos Resultantes da Violência Sexual contra Mulheres e Adolescentes”, um mecanismo significativo para garantir às vítimas de estupro o acesso aos serviços de aborto legal e à contracepção de emergência.

23. Comentário Geral do CDESC No. 14, parágrafo 49.

24. Decretos do Ministério da Saúde Nos. 3.016, de 19 de junho de 1998; 3.017, de 19 de junho de 1998; 3.018, de 19 de junho de 1998; 3.477, de 20 de agosto de 1998; 3.482, de 20 de agosto de 1998.

25. Em 1999, uma pesquisa nacional sobre o trabalho destes Comitês concluiu que dos 26 comitês estaduais, 4 não estavam em funcionamento e 5 estavam sob reforma. Os Comitês considerados efetivamente em funcionamento foram encontrados nos estados de: Acre, Roraima, Amazonas, Tocantins, Bahia, Sergipe, Ceará, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Rio de Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Goiás, Mato Grosso e Distrito Federal, ibid.

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