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ARTIGOS DA CONVENÇÃO SOBRE A ELIMINAÇÃO DE TODAS AS FORMAS DE  DISCRIMINAÇÃO CONTRA A MULHER RELACIONADOS COM A SAÚDE

Artigo  1

Para  efeitos  da   presente   Convenção,  a  expressão “ discriminação  contra  a Mulher” denotará toda distinção, exclusão ou restrição baseada no sexo que tenha por objetivo ou por resultado menoscabar ou anular o reconhecimento, gozo ou exercício  pela mulher, independentemente de seu estado civil, sobre a base  da igualdade do homem e da mulher, dos direitos humanos e as liberdades  fundamentais nas esferas política, econômica, social, cultural e civil ou em qualquer outra esfera.

Artigo  2

Os Estados Partes condenam a discriminação contra a mulher em todas as suas formas, acordam em seguir, por todos os meios apropriados e sem  prorrogações, uma política  encaminhada  a  eliminar  a  discriminação contra a mulher e, com tal objetivo, se comprometem a:

Consagrar, se ainda não o fizeram, nas suas constituições nacionais e em qualquer outra legislação apropriada o princípio da igualdade do homem e da mulher e assegurar pela lei ou outros meios apropriados a realização prática deste princípio;

Adotar medidas adequadas, legislativas e de outro caráter, com as sanções correspondentes, que proibam toda discriminação contra a mulher;

Estabelecer proteção jurídica aos direitos da mulher sobre uma base de igualdade com os do homem e garantir, através dos condutos dos tribunais nacionais competentes e de outras instituições públicas, a proteção efetiva da mulher contra todo ato de discriminação;

Abster-se de incorrer em todo ato ou prática de discriminação contra a mulher e velar para que as autoridades e instituições públicas atuem de conformidade com esta obrigação;

Tomar todas as medidas apropriadas para eliminar a discriminação contra a mulher praticada por quaisquer pessoas, organizações ou empresas;

Adotar  todas as medidas adequadas inclusive de caráter legislativo, para modificar ou derrogar leis, regulamentos, usos e práticas que constituam discriminação contra a mulher.

Derrogar todas as disposições penais  nacionais que constituam discriminação contra a mulher.

Artigo  10

Os Estados Partes adotarão todas as medidas apropriadas para eliminar a  discriminação contra a mulher, a fim de assegurar-lhe a igualdade de direitos diante do homem na esfera da educação e em particular para assegurar, em condições de igualdade entre homens e mulheres:

Acesso ao material informativo específico que contribua a assegurar a saúde e o bem-estar da família incluídos a informação e o assessoramento sobre planificação da família.

Artigo  11

1.Os Estados Partes adotarão todas as medidas apropriadas para eliminar a  discriminação contra a mulher na esfera do emprego a fim de assegurar à mulher, em condições de igualdade com os homens, os mesmos direitos, em particular;

O direito  a  proteção  à  saúde e a  segurança  nas condiçãos de trabalho, inclusive a   salvaguarda da função de reprodução.

Artigo  12

Os Estados Partes adotarão todas as medidas apropriadas para eliminar a discriminação na esfera do atendimento médico a fim de assegurar, em condições de igualdade entre homens e mulheres, o acesso a serviços de atendimento médico, inclusive aos que se referem à planificação da família.

 Sem prejuízo do disposto no parágrafo 1 acima, os Estados Partes   garantirão à mulher serviços apropriados em relação à gravidez, o parto e o período posterior ao parto, fornecendo serviços  gratuitos quando for necessário, e lhe assegurarão uma nutrição adequada durante a gravidez e a amamentação.  

ÂMBITO  JURÍDICO

O  Direito a Proteção à Saúde na Constituição Política Chilena.

No Chile o direito a proteção à saúde goza em geral de tutela normativa. A Costituição Política, no seu Capítulo III “Dos Direitos e Deveres Constitucionais”, artigo 19, contempla normas de resguardo da saúde e outros aspectos relacionados e necessários para seu  eficaz desenvolvimento.

Especificamente, o Nº  9 da disposição constitucional, assegura a todas as pesoas “ O direito a proteção à saúde”[1]. No entanto, esta aparente proteção à saúde resulta na realidade bastante precária, já que o mais importante instrumento concreto de amparo das garantias constitucionais em direito interno, a ação cautelar chamada Recurso de Proteção, só se limitou à tutela do inciso final da disposição, quer dizer, o direito das pessoas a escolher um sistema de acesso à saúde (público ou privado) de maneira que, tal como foi apontado em numerosas sentenças do Supremo Tribunal de Justiça, cada vez que se trate da denegação de prestações de serviços médicos por um estabelecimento de saúde a causa de falta de meios para fornecé-la, o Estado fica exonerado de responsabilidade pelas conseqüências que essa denegação produza, toda vez que “A negativa  de atendimento por parte do Serviço Médico baseada em carência de meios para provê-lo, não é considerada  abusiva ou carente de justificação e não é também ilegal, desde que a lei condiciona o outorgamento das prestações aos recursos disponíveis para o serviço.” [2]

A mesma disposição constitucional, no seu numeral 8º, garante o direito de viver num meio ambiente livre de contaminação. No entanto, esta garantia apresenta substanciais limitações, já que somente se resguarda, por meio do Recurso de Proteção, o Direito a Viver num Meio Ambiente Livre de  Contaminação quando “seja afetado por um ato arbitrário e ilegal imputável a uma autoridade ou pessoa determinada.”[3]  Assim, os danos à saúde provocados, por exemplo, pela alta contaminação atmosférica que afeta às grandes cidades do país e cuja origem não pode ser atribuída a um ato de alguma autoridade ou pessoa determinada, não são atingidos pela proteção a esse  direito.

Apesar de a Constituição chilena proibir os maus-tratos no seu artigo 19 Nº 1,  não foi consagrada uma norma expressa que proiba a aplicação de tratamentos médicos não consensuados, nem o direito a dar consentimento informado (livre e esclarecido) para ser objeto de experimentação científica.  Se a isso se soma a falta de informação da população a respeito de questões técnicas ligadas à ciência e à medicina, resulta difícil evitar a ocorrência de fatos atentatórios contra direitos fundamentais, como o caso do programa de esterilização química mediante a utilização de Quinacrina em etapa de experimentação, o qual foi aplicado pelos serviços de saúde chilenos e finalmente proibido, sendo recusado seu registro pelo Instituto de Saúde Publica em 1997, devido a que os antecedentes científicos disponíveis não permitiam garantir que o fármaco não tivesse efeitos secundários graves.[4]  No entanto, a Quinacrina foi aplicada a cerca de 5 000 mulheres chilenas apesar das recomendações contrárias fornecidas por organismos internacionais. Por outra parte, a maioria das mulheres que participaram na investigação desconheciam o caráter experimental do método.[5]

Uma proposta parlamentar de outubro de 2002, que introduziu o projeto de Lei Marco Sobre Direitos Sexuais e Reprodutivos contempla um dispositivo legal relativo à experimentação científica.[6]  No entanto, a iniciativa ainda não se encontra em etapa de discussão no Congresso Nacional.

O SISTEMA DE SAÚDE NO CHILE

Por tratar-se de uma questão de interesse público e um direito fundamental de ordem social, cabe ao Estado garantir o Direito a Proteção à Saúde de todas as pessoas, levando em conta para isso a definição de saúde dada pela Organização Mundial da Saúde: “máximo bem-estar físico, mental e social unido ao pleno desenvolvimento das potencialidade pessoais e sociais.” Também é obrigação do Estado não só regular o Sistema de Saúde mas também principalmente ser fornecedor do mesmo e através da geração de Políticas de Saúde e a administração dos seus recursos.

SISTEMA PRIVADO DE SAÚDE

Em 1981  foram criadas no Chile as Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) (Instituições de Saúde Previdenciárias) dando passo a um sistema de saúde mixto em que coexistem um componente público e um privado. No subsistema privado, a cargo das ISAPREs (uma espécie de asseguradora privada), o usuário, mediante a subscrição de um contrato, faz uma contribuição equivalente a uma porcentagem de sua remuneração[7] e acede a um Plan de Salud (plano de saúde) que lhe proporciona determinada cobertura de prestações de saúde. O sistema contempla a possibilidade de fazer uma contribuição em porcentagem superior à obrigatória para ter acesso a maiores benefícios, e, a diferença do sistema público, permite afiliar pessoas não assalariadas e sem contribuições de previdência social para fundos de pensões (que atualmente soman cerca de 10% dos afiliados ao sistema) e incorporar como cargas médicas a pessoas  que não se encontram na categoria de cargas legais. A cobertura do plano de saúde dependerá da quantia da   contribuição, do número de beneficiários, da idade e do sexo.

A subrrede privada de saúde se compõe de dois instrumentos, as ISAPREs  e as entidades prestadoras de serviços sanitários, especialmente clínicas e centros médicos privados. Além disso, a modalidade de livre escolha de prestadores permite aos afiliados do sistema ISAPRE aceder à prestação e saúde nos hospitais e centros de atendimento primário dependentes dos serviços de saúde públicos. No Chile existem atualmente 195 hospitais públicos e 218 clínicas pertencentes ao  setor privado de atendimento da saúde,[8] isto equivale a um hospital público para cada 62.852 habitantes beneficiários deste sistema e uma clínica privada para cada 14.572 habitantes afiliados e beneficiários da subrede de atendimento privado. No ano 2001, o número de leitos disponíveis para cada mil habitantes por serviço de saúde em estabelecimentos hospitalares da Rede Nacional de Serviços de Saúde foi de 1,82 e o número de leitos disponíveis para cada mil habitantes em estabelecimentos não dependentes da subrede pública, no mesmo ano, foi de 0,68.

Com a criação das ISAPREs, em base a seguros de saúde individuais e com claros fins de lucro e fundadas em uma concepção do papel do Estado numa economia de mercado e no princípio de subsdiariedade do Estado, próprios do modelo político-econômico vigente e consolidado atualmente, se privatizou uma parte da previdência social, delegando-se a entidades privadas o exercício das funções de fornecimento de serviços de saúde que cabiam tradicionalmente ao Estado.

Esta delegação de funções públicas a entes privados que possuem diretrizes próprias, mais ou menos alheias às políticas de saúde pública e com uma regulação e controle deficientes por parte do Estado, dá origem a situações discriminatórias.  Um claro exemplo disso é a resolução 2.326 do Ministério da Saúde, de 30 de novembro de 2000, que reconheceu que a decisão de submeter-se à esterilização é pessoal,  voluntária e não está condicionada a aprovação de terceiras pessoas, e instruiu aos Serviços de Saúde dependentes desta pasta ministerial a procederem conforme a isto.  No entanto, a resolução não é vinculante para os estabelecimentos prestadores de serviços de saúde privados, de tal sorte que algumas clínicas privadas exigem para a esterilização voluntária requisitos não estabelecidos na lei e outras, simplesmente, se negam a prestar ese seviço.

A MULHER NO SISTEMA DE SAÚDE PRIVADO

Atualmente existem 15 ISAPREs  abertas  4 fechadas.[9] O número de usuários do sistema  privado de saúde é de cerca de 3.174.451 pessoas, entre contribuintes (ao redor de 44%) e cargas médicas ou familiares (cerca de 56%). Isto equivale a 21% da população e concentra o 50,13% da força de trabalho.[10] Os beneficiários maiores de 60 anos representam 4,6 % e as mulheres constituem 35,2% dos contribuintes concentrando-se na faixa etárea de 25  a  49 anos.[11]

A percepção pública do papel das ISAPREs é negativa. Das reclamações recibidas durante o último ano pelo Defensor Cidadão, 12% foram encaminhadas contra estas instituições e, de acordo á última Conta Pública da Superitendência de ISAPREs, no ano 2002, o número de reclamações aumentou em cerca de 13% em relação ao ano anterior.  As causas mais  freqüentes são o não pagamento de bonificações de saúde e o aumento unilateral dos valores de contribuição por adequação de planos.[12] De acordo a pesquisas, a discriminação contra a mulher e os idosos é fonte importante de insatisfação.[13]

As mulheres sofrem basicamente duas formas de discriminação no Sistema ISAPRE: de acesso e de uso. As discriminações de acesso por nível  sócioeconômico acontecem tanto no caso dos homens quanto o  das mulheres, no entanto, é maior para estas últimas por ter salários inferiores. Por outro lado, são discriminadas no acesso ao sistema pelo único fato de serem mulheres. As discriminações de uso se manifestam em determinadas carências e exclusões que afetam de maneira específica ás mulheres.[14]

Discriminação de acesso por nível sócioeconômico.

O fato de fundar-se em um contato individual no qual a  ISAPRE fixa livremente o preço dos planos  que oferece determina a possibilidade de discriminação por nível de renda. Realmente, a ISAPRE só oferecerá um plano àqueles contribuintes considerados economicamente rendáveis. Por isto, existe uma clara relação entre o nível sócioeconômico e a pertença ou não ao sistema ISAPRE: a distribuição da população nos sistemas de saúde público e privado é bastante desproporcional.  O sistema público atende à população de menor renda  e com mais alto risco, enquanto as ISAPREs atraem à população jovem e de maior renda: Dos contribuintes, 87,4% possue rendas superiores a U$ 430, isto é,  2,7 vezes o salário mínimo e 45% possue rendas superiores a U$1.285, equivalentes a 8 salários mínimos.  A renda tributável mensal dos contribuintes é, em média, de cerca de U$680.[15]

Definitivammente, a discriminação econômica está na essência do Sistema ISAPRE,  na medida em que funciona mediante contratos individuais nos que o preço e o conteúdo dos planos varia quase de um contribuinte para o outro. A ISAPRE tem atribuições legais para favorecer  pessoas de alto nível de renda. Isto afeta em maior medida às mulheres já que percebem salários em média inferiores aos dos homens.

A discriminação de acesso ao sistema se verá incrementada em correspondência com o encarecimento dos planos das ISAPRE, por diversas causas. Neste sentido, o incremento do custo das prestações, a alta porcentagem destinada a gastos de administração no sistema ISAPRE e o aumento de carga impositiva de diversos tipo, incrementarão as dificuldades de acesso ao sistema.

Discriminação de acesso por gênero feminino.

As ISAPREs operam como asseguradoras privadas e portanto, o risco de saúde que cada  grupo representa para elas se reflete no custo diferenciado para esses grupos. Ao formalizar contratos individuais, ajustam o tipo de plano ao risco do contribuinte e seu grupo familiar.  Deste modo, um plano para uma mulher entre 20 e 60 anos chega a triplicar o preço de um plano de iguais benefícios para um contribuinte homem.

Dentre as razões que se aduzem para justificar o maior custo e a menor cobertura dos planos  de saúde femininos encontram-se a maior esperança de vida da mulher, o fato de ela ter mais atendimentos de saúde, usar maior número de licenças médicas e,  principalmente, apresentar “maior risco” devido a sua função reprodutiva.[16]

Com a intenção de diminuir as limitações de acesso, as ISAPREs criaram planos especiais que limitam a cobertura  do parto e do atendimento ao recém-nascido  (planos “sem útero”).  Com isto ampliam a carteira de assegurados, mas estabelecem uma nova discriminação de uso.

Finalmente, o maior preço relacionado ao sexo nos planos oferecidos pelas ISAPREs não se vincula somente àà às mulheres contribuintes que podem fazer uso do subsídio por doença (licença médica). Também se encarecem os planos em que as mulheres têm a qualidade de carga de um contribuinte.

Os aspectos da legislação que permitem a discriminação entre os gêneros no acesso  às ISAPREs são próprios de um sistema de seguro individual, onde o maior  risco relativo se paga mais caro. Deve-se levar em conta, além disso, que em média as mulheres percebem menor renda.

Discriminação de uso. Carências, pré-existências e topes de cobertura.

Em geral a legislação atual obriga às ISAPREs a oferecer planos que contenham ao menos a lista de prestações de FONASA (seguro nacional de saúde).  No entanto, a mesma legislação autoriza a existência de planos que não contemplam a totalidade destas prestações, como também exclusões e restrições à cobertura.  Além disso, permite topes de cobertura por beneficiário  e/ou por prestação. A única exigência para as Instituições de Saúde Previdenciária é informar à Superintendência de ISAPRE a respeito dos planos   que não contemplam  todas as prestações.[17]

Os já mencionados “planos sem útero” são um exemplo daqueles que não incluem todas as prestações. Neste caso, a ISAPRE  não cobrirá – ou o fará parcialmente – as despesas com o parto ou o atendimento  do recém-nascido e, de fato, a mulher se compromete a postergar a maternidade, ou então, a não ser coberta por seu seguro se decidisse afrontá-la, tudo isso, com o objetivo de aceder a um menor preço ou a coberturas financeiras superiores para outras prestações. É necessário levar em conta que a  incapacidade da mulher para a maternidade, por exemplo, devido a histerectomia – não se traduz automaticamente em uma diminuição do preço do plano, apesar que desapareceu o risco para a ISAPRE de concorrer ao financiamento de prestações relacionadas com a gravidez e o parto.

Quanto às exclusões, estas compreendem todas as patologias que possam envolver a prática de um crime pelo beneficiário. Por exemplo, como no Chile o aborto